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市区町村
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お客様 生年月日
生年月日

日(満 歳)

勤務先情報
会社名
職種
役職名
勤続年数 ヶ月(半角数字)
給与年収
平成29年度(見込み) 万円(半角数字)
平成28年度 万円(半角数字)
平成27年度 万円(半角数字)
お住まい状況
持ち家・借家
住宅ローン

(持家の方はお選びください)

残高・残期間 万円

(持家の方はご記入ください)

家賃 万円/月

(借家の方はご記入ください)

家族構成
氏名
生年月日

日(満 歳)

勤務先
連帯保証人
年収 万円(半角数字)
ご家族 子供人 その他
配偶者の有無
配偶者氏名・年齢

日(満 歳)

資産背景1
不動産

※不動産は、面接時に固定資産税納付書や謄本で記入省略可。

有の場合

都道府県
市町村
購入価格 万円(半角数字)
構造
築年月日
借入先

※お借入は、面接時に返済明細表で記入省略可。

残高 万円(半角数字)
保有資産入力フォーム追加
資産背景2
不動産

※不動産は、面接時に固定資産税納付書や謄本で記入省略可。

有の場合

都道府県
市町村
購入価格 万円(半角数字)
構造
築年月日
借入先

※お借入は、面接時に返済明細表で記入省略可。

残高 万円(半角数字)
保有資産入力フォーム追加
資産背景3
不動産

※不動産は、面接時に固定資産税納付書や謄本で記入省略可。

有の場合

都道府県
市町村
購入価格 万円(半角数字)
構造
築年月日
借入先

※お借入は、面接時に返済明細表で記入省略可。

残高 万円(半角数字)
保有資産入力フォーム追加
資産背景4
不動産

※不動産は、面接時に固定資産税納付書や謄本で記入省略可。

有の場合

都道府県
市町村
購入価格 万円(半角数字)
構造
築年月日
借入先

※お借入は、面接時に返済明細表で記入省略可。

残高 万円(半角数字)
保有資産入力フォーム追加
資産背景5
不動産

※不動産は、面接時に固定資産税納付書や謄本で記入省略可。

有の場合

都道府県
市町村
購入価格 万円(半角数字)
構造
築年月日
借入先

※お借入は、面接時に返済明細表で記入省略可。

残高 万円(半角数字)
保有資産入力フォーム追加
資産背景6
不動産

※不動産は、面接時に固定資産税納付書や謄本で記入省略可。

有の場合

都道府県
市町村
購入価格 万円(半角数字)
構造
築年月日
借入先

※お借入は、面接時に返済明細表で記入省略可。

残高 万円(半角数字)
保有資産入力フォーム追加
資産背景7
不動産

※不動産は、面接時に固定資産税納付書や謄本で記入省略可。

有の場合

都道府県
市町村
購入価格 万円(半角数字)
構造
築年月日
借入先

※お借入は、面接時に返済明細表で記入省略可。

残高 万円(半角数字)
資産背景 合計
不動産購入価格合計 万円(半角数字)
残高 合計 万円(半角数字)
金融資産(預金・株式・保険等)
現金 残高金額 万円(半角数字)
備考
株 残高金額 万円(半角数字)
備考
解約返戻金額 万円(半角数字)
備考
財形 残高金額 万円(半角数字)
備考
金融資産 残高合計 万円(半角数字)
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