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生年月日

年 月 日（満 歳）
勤務先情報
会社名
職種
役職名
勤続年数 年 ヶ月（半角数字）
給与年収
平成29年度（見込み） 万円（半角数字）
平成28年度 万円（半角数字）
平成27年度 万円（半角数字）
お住まい状況
持ち家・借家
住宅ローン

（持家の方はお選びください）
残高・残期間 万円 年

（持家の方はご記入ください）
家賃 万円／月

（借家の方はご記入ください）
家族構成
氏名
生年月日

年 月 日（満 歳）
勤務先
連帯保証人
年収 万円（半角数字）
ご家族 子供 人 その他 人
配偶者の有無
配偶者氏名・年齢

年 月 日（満 歳）
資産背景1
不動産

※不動産は、面接時に固定資産税納付書や謄本で記入省略可。

有の場合
都道府県
市町村
購入価格 万円（半角数字）
構造
築年月日 年
借入先

※お借入は、面接時に返済明細表で記入省略可。
残高 万円（半角数字）
保有資産入力フォーム追加
資産背景2
不動産

※不動産は、面接時に固定資産税納付書や謄本で記入省略可。

有の場合
都道府県
市町村
購入価格 万円（半角数字）
構造
築年月日 年
借入先

※お借入は、面接時に返済明細表で記入省略可。
残高 万円（半角数字）
保有資産入力フォーム追加
資産背景3
不動産

※不動産は、面接時に固定資産税納付書や謄本で記入省略可。

有の場合
都道府県
市町村
購入価格 万円（半角数字）
構造
築年月日 年
借入先

※お借入は、面接時に返済明細表で記入省略可。
残高 万円（半角数字）
保有資産入力フォーム追加
資産背景4
不動産

※不動産は、面接時に固定資産税納付書や謄本で記入省略可。

有の場合
都道府県
市町村
購入価格 万円（半角数字）
構造
築年月日 年
借入先

※お借入は、面接時に返済明細表で記入省略可。
残高 万円（半角数字）
保有資産入力フォーム追加
資産背景5
不動産

※不動産は、面接時に固定資産税納付書や謄本で記入省略可。

有の場合
都道府県
市町村
購入価格 万円（半角数字）
構造
築年月日 年
借入先

※お借入は、面接時に返済明細表で記入省略可。
残高 万円（半角数字）
保有資産入力フォーム追加
資産背景6
不動産

※不動産は、面接時に固定資産税納付書や謄本で記入省略可。

有の場合
都道府県
市町村
購入価格 万円（半角数字）
構造
築年月日 年
借入先

※お借入は、面接時に返済明細表で記入省略可。
残高 万円（半角数字）
保有資産入力フォーム追加
資産背景7
不動産

※不動産は、面接時に固定資産税納付書や謄本で記入省略可。

有の場合
都道府県
市町村
購入価格 万円（半角数字）
構造
築年月日 年
借入先

※お借入は、面接時に返済明細表で記入省略可。
残高 万円（半角数字）
資産背景 合計
不動産購入価格合計 万円（半角数字）
残高 合計 万円（半角数字）
金融資産（預金・株式・保険等）
現金 残高金額 万円（半角数字）
備考
株 残高金額 万円（半角数字）
備考
解約返戻金額 万円（半角数字）
備考
財形 残高金額 万円（半角数字）
備考
金融資産 残高合計 万円（半角数字）
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